AD-DMTのリアルワールドエビデンスから見える次の課題
アルツハイマー病の治療は，いま大きく変わりつつあります．
これまでの治療薬は，認知症の症状を一時的に支えることを目的とするものが中心でした．しかし近年，レカネマブやドナネマブのような抗アミロイド抗体薬が登場し，アルツハイマー病の病理に直接介入して，進行を遅らせる治療が現実のものになりました．
こうした治療は，AD-DMT と呼ばれます．
AD-DMTとは，Alzheimer’s disease disease-modifying therapy，つまりアルツハイマー病の疾患修飾療法のことです．
臨床試験では，レカネマブやドナネマブが早期アルツハイマー病の進行を有意に遅らせることが示されました[1,2]．しかし，臨床試験で有効性が示されたことと，その薬が実際の医療現場でうまく使えることは，同じではありません．
実臨床では，患者さんの年齢，併存疾患，通院距離，MRIの実施体制，アミロイド確認検査へのアクセス，医療費，家族の支援，専門医の地域差など，臨床試験では見えにくい課題が一気に現れます．
そこで重要になるのが，リアルワールドエビデンスです．
臨床試験の次に必要な問い
レカネマブの第3相試験であるCLARITY ADでは，早期アルツハイマー病患者を対象に，18か月時点の認知・機能低下がプラセボより有意に抑制されました[1]．この結果は，アルツハイマー病治療にとって大きな前進でした．
しかし，臨床試験には厳格な登録基準があります．
対象は，病期，年齢，併存疾患，MRI所見，抗凝固薬使用，アミロイド病理の有無などによって選ばれます．そのため，試験に参加した患者さんは，実際の外来で出会う患者さん全体をそのまま代表しているわけではありません．
だからこそ，承認後には次の問いが必要になります．
この薬は，実臨床で誰に使われているのか．
投与間隔は守られているのか．
MRIモニタリングは現実的に行われているのか．
途中で治療が途切れる人はどれくらいいるのか．
都市部と地方，白人とマイノリティ集団でアクセスに差はないのか．
2026年の Drugs & Aging に掲載されたBrixnerらの論文は，まさにこの問いに取り組んだ研究です[3]．
米国でのレカネマブ実臨床データ
Brixnerらの研究では，米国のPurpleLabという医療・薬剤請求データベースを用いて，レカネマブを少なくとも1回受けた患者の実臨床データが解析されました[3]．
対象は，2023年1月6日から2024年10月31日までにレカネマブを受け，初回投与前に6か月以上の継続的な臨床活動が確認できた患者です．最終的に，解析対象となったのは 4261人 でした．
この研究で分かったことの一つは，レカネマブが実臨床でもおおむねFDA承認情報に沿って使用されていたことです．平均投与回数は月1.9回，連続する投与間隔の中央値は14日であり，2週間ごとの投与スケジュールに近い形で使われていました．また，初回MRIフォローまでの平均期間は52.9日でした．
つまり，少なくとも米国の初期導入段階では，レカネマブは「承認されたけれど現場ではまったく回らない薬」ではなく，専門施設を中心に，ある程度スケジュールに沿って運用され始めていることが示されました．
治療を受けていたのは，どのような患者だったのか
この研究では，レカネマブを受けた患者の平均年齢は75.2歳で，55.0％が女性でした[3]．人種・民族の内訳では，白人が77.8％，黒人が3.6％，ヒスパニックが7.8％でした．また，投与を受けた患者のほとんどが都市部在住で，農村部の患者は非常に少ない割合でした．
ここに，実臨床における大きな課題が見えます．
臨床試験で薬が有効であることが示されても，実際に薬へアクセスできる人が一部に偏っているなら，その治療は社会全体に公平に届いているとは言えません．Brixnerらも，マイノリティ集団や農村部の人々でレカネマブ利用が相対的に少ないことを指摘しています．
アルツハイマー病の疾患修飾薬は，単に薬剤の問題ではありません．
専門医がいるか．
アミロイドPETや脳脊髄液検査にアクセスできるか．
MRIを定期的に撮れるか．
2週間ごとの点滴に通えるか．
家族が付き添えるか．
費用を負担できるか．
これらすべてが，治療へのアクセスを決めます．
「早く診断すること」の難しさ
もう一つ重要なのは，実臨床ではMCIとして診断されている人が少なかったことです．
この研究では，レカネマブ開始前30日間で，ADの診断コードがあった患者は77.3％でしたが，MCIの診断コードがあった患者は31.7％でした[3]．一方，CLARITY AD試験ではMCIの割合がより高く，Brixnerらはこの違いについて，実臨床における早期AD診断の難しさを反映している可能性があると述べています．
これはとても重要です．
AD-DMTは，基本的に早期の段階で使う治療です．
しかし，早期に見つける仕組みが十分でなければ，治療が必要な人が治療可能なタイミングを逃してしまいます．
つまり，AD-DMTの時代に必要なのは，薬そのものだけではありません．
早期に気づき，適切に評価し，アミロイド病理を確認し，安全に治療へつなげる診療パスウェイです．
治療薬の登場は，診断体制そのものを変える圧力になります．
2週間ごとの点滴という現実
レカネマブは，現時点では点滴治療が中心です．
2週間ごとに医療機関へ通い，定期的にMRIでARIA，つまりamyloid-related imaging abnormalitiesを確認する必要があります．
Brixnerらの研究では，平均投与間隔はおおむね2週間に近く，治療中断は比較的少ないと報告されています[3]．一方で，90日以上の治療ギャップは17.8％にみられ，2.8％では中断後に再開していました．
この数字をどう見るかは難しいです．
「思ったより継続できている」とも言えますし，「実臨床ではやはり一定数の治療ギャップが起こる」とも言えます．
特に，通院距離が長い人，仕事や介護の都合がある人，高齢夫婦世帯，独居の人では，2週間ごとの点滴は大きな負担になります．治療の有効性だけでなく，治療を続けられる設計になっているかが重要です．
その意味で，今後の皮下注製剤や維持療法の投与間隔変更は，単なる利便性の改善ではありません．AD-DMTを，限られた人だけの治療から，より多くの人に届く治療へ近づける可能性があります．
リアルワールドエビデンスは何を教えてくれるのか
リアルワールドエビデンスは，ランダム化比較試験の代わりではありません．
薬の有効性と安全性を厳密に示すには，ランダム化比較試験が不可欠です．
一方で，リアルワールドエビデンスには，臨床試験では見えにくいことを教えてくれる役割があります．
それは，実際に医療現場で使えるのかという問いです．
どの診療科が処方しているのか．
専門医の少ない地域ではどうなるのか．
治療開始までにどれくらい時間がかかるのか．
どの患者が治療から取り残されているのか．
治療継続を妨げる要因は何か．
Brixnerらの研究では，レカネマブ処方の大部分は神経内科医によるものでした[3]．これは自然な結果ですが，同時に，神経内科医が少ない地域ではAD-DMTへのアクセスが制限されやすいことを意味します．研究では，農村部や非都市部では専門医アクセスが限られる可能性があり，治療格差の原因になり得ることも指摘されています．
AD-DMTの実装は，薬剤承認だけでは完結しません．
専門医，かかりつけ医，画像診断，検査体制，看護師，薬剤部，地域連携，家族支援まで含めた医療システムの問題です．
日本で考えるべきこと
この論文は米国のデータですが，日本にとっても重要な示唆があります．
日本では，高齢化が進み，アルツハイマー病患者数も多く，認知症診療の需要は今後さらに増えると考えられます．AD-DMTを実臨床で使うには，早期診断，アミロイド確認，MRIモニタリング，点滴体制，副作用対応，家族説明，費用負担の整理が必要です．
特に日本では，地方在住の高齢者，独居，老老介護，交通手段の問題が大きくなります．
薬が承認されても，通える病院がなければ，治療にはつながりません．
アミロイド病理を確認できなければ，適応判断ができません．
MRIフォローが回らなければ，安全に継続できません．
AD-DMTの時代に問われるのは，
「薬があるか」だけではなく，「その薬を安全に届ける仕組みがあるか」
です．
まとめ
レカネマブやドナネマブの登場によって，アルツハイマー病治療は新しい段階に入りました．
しかし，疾患修飾薬の本当の価値は，承認された時点ではなく，実臨床で患者さんに届いたときに初めて問われます．
Brixnerらのリアルワールド研究は，米国でレカネマブが承認後にどのように使われ始めているかを示した初期データです[3]．そこから見えるのは，投与スケジュールはおおむね維持されている一方で，治療を受けている患者が都市部・白人・専門医アクセスのある人に偏っている可能性です．
AD-DMTの時代に必要なのは，薬の効果を語ることだけではありません．
早期診断にどうつなげるか．
治療適応をどう判断するか．
ARIAをどう安全に管理するか．
地方やマイノリティ集団にどう届けるか．
通院負担をどう減らすか．
家族と本人にどう説明するか．
これらを含めて，はじめてアルツハイマー病治療は「研究成果」から「実際の医療」へ移っていきます．
AD-DMTは，アルツハイマー病診療の希望であると同時に，医療システムの弱い部分を映し出す鏡でもあります．
これから必要なのは，薬を開発することだけではなく，その薬を必要な人に，公平に，安全に届ける仕組みを作ることだと思います．
*AD-DMTの開発背景を理解するには，Jeffrey Cummings先生らが編集した Alzheimer’s Disease Drug Development: Research and Development Ecosystem が参考になります．臨床試験，バイオマーカー，規制，資金調達など，アルツハイマー病治療薬が実臨床に届くまでの過程を俯瞰できる専門書です．
参考文献
1．van Dyck CH, Swanson CJ, Aisen P, et al. Lecanemab in Early Alzheimer’s Disease. N Engl J Med. 2023;388(1):9-21. PMID: 36449413.
2．Sims JR, Zimmer JA, Evans CD, et al. Donanemab in Early Symptomatic Alzheimer Disease: The TRAILBLAZER-ALZ 2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;330(6):512-527. PMID: 37459141.
3．Brixner DI, Zhao C, Toyosaki H, Frech FH, Rosenbloom MH. Initial Real-World Evidence for Lecanemab in the United States. Drugs Aging. 2026;43:69-76. PMID: 41160347.